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1.1) Souffrez-vous d’une sclérodermie systémique ?
C’est une maladie chronique auto-immune caractérisée par une atteinte des vaisseaux, une fibrose de la peau et de certains organes, et des anomalies immunitaires. Les manifestations cliniques de cette maladie sont hétérogènes et dépendent de la présence et du degré d’atteinte des organes.
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1.2) De quel type de sclérodermie systémique (SSc) souffrez-vous (si nécessaire, demandez à votre médecin) ?
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1.3) A-t-on détecté chez vous la présence de certains anticorps? Si oui, veuillez cliquer sur les tests positifs et, si nécessaire, demandez à votre médecin.
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| 1.4) Veuillez mentionner votre âge et la durée de votre maladie depuis les 1ers symptômes: |
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| 1.4.1) Quel est votre âge (ans)? | | | | 1.4.2) Durée du syndrome de Raynaud (ans)? | | | | 1.4.3) Durée des 1ers symptômes en dehors de Raynaud (peau, articulation..) | | |
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1.5.1) Etes-vous membre d’une association de patients ?
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| 1.5.2) Dans quel pays vivez-vous? |
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| 1.6) Veuillez évaluer entre 0 et 10 l’impact sur votre quotidien de l'atteinte des organes suivants (0 : aucun impact et 10 : impact maximum):
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| 1.6.1) En cas d'atteinte d'un organe non mentionné dans la liste précédente, merci de le spécifier dans l'espace prévu ci-dessous | | |
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| 1.7.1) Classez de 0 à 10 (0 = non sévère/ non grave & 10 = plus sévère/ plus grave) l'atteinte d'organe qui vous semble la plus sévère et la plus grave concernant votre maladie.
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| 1.7.1) En cas d'atteinte d'un organe non mentionné dans la liste précédente, merci de le spécifier dans l'espace prévu ci-dessous | | |
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| 1.8.2) Tabagisme arrêté après le début de la maladie |
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| 1.8.3.1) Si oui, depuis combien d'années? | | |
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| 1.8.3.2) Combien de cig/jour en moyenne? | | |
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