Sclerdorma survey/Spanish | QuestionPro Survey

Datos demográficos

1ª Parte

1.1) ¿Padece Usted de Esclerodermia Sistémica? Se trata de una enfermedad crónica autoinmune que se caracteriza por vasculopatía, fibrosis de la piel, afección de diversos órganos y anomalías inmunitarias. Las manifestaciones clínicas de esta enfermedad son heterogéneas y dependen de la afectación y en qué grado, de los órganos.

Yes

No

Indeterminado

1.2) ¿En qué tipo está clasificada la esclerosis sistémica (SSc) que padece ? (si fuera necesario, pregunte a su médico)

SSc cutánea difusa

SSc cutánea limitada

SSc sine scleroderma

No definida

1.3) ¿Dispone de los resultados de los tests inmunológicos que le han sido realizados en relación a anti-cuerpos?
Marcar los resultados positivos (si fuera necesario consulte con su médico)

Anticuerpos anti-nucleares

Anticuerpos anti-centrómeros

Anticuerpos anti-topoisomerasa (Scl70)

Anticuerpos anti-RNA polymerasa III

1.4) ¿Puede indicarnos su edad y desde cuando padece los primeros síntomas:

1.4.1) Su edad (en el momento de rellenar esta encuesta) (años)

1.4.2)¿Cuántos años hace que empezaron los síntomas del fenómeno de Raynaud (años)

1.4.3) ¿Cuántos años hace de los primeros síntomas diferentes al fenómeno de Raynaud? (piel, articulaciones…) (años)

1.5.1) ¿Pertenece a una asociación de pacientes?

Si

No

1.5.2) ¿En qué país está viviendo

1.6.1) Evalúe entre 1 y 10 (0: nada severo & siendo 10: lo más severo), el impacto de las siguientes afecciones en su vida diaria:

1.6.1) Otras (especificar)

1.7.1) Evaluar entre 0 y 10 (0 : no pesó en absoluto & 10 : tiene mucho peso en la severidad de su enfermedad), cada uno de los sistemas en cuanto a su peso en la impresión que Ud. tiene de la severidad (gravedad) de su enfermedad :

1.7.1) Otras (especificar)

1.8.1) Exposición al tabaco / tabaquismo activo

Nunca

Antiguo fumador

1.8.2) Ha dejado de fumar después de la enfermedad

Si

No

1.8.3) Fumador actual

Si

No

Años de fumador

n° medio cigarros al dia