41%
Exit Survey
 
 
Demographische Daten
 
 
Part 1
 
 
1.1) Können Sie bestätigen, dass Sie an einer systemischen Sklerose leiden? Die systemische Sklerose (auch: systemische Sklerodermie) ist eine chronische Autoimmunerkrankung, die durch Gefässveränderungen, Bindegewebs-vermehrung (Fibrose) der Haut und verschiedener innerer Organe und Veränderungen des Immunsystems charakterisiert ist. Die klinische Ausprägung der Erkrankung ist je nach Patient sehr unterschiedlich und von der Beteiligung innerer Organe abhängig.
 
Ja
 
Nein
 
Bin mir nicht sicher
 

 
 
1.2) Können Sie den Subtyp der systemischen Sklerose (SSc) angeben, an der Sie leiden? (falls unklar, fragen Sie Ihren behandelnden Arzt)
 
Diffuse kutane systemische Sklerose
 
Limitierte kutane systemische Sklerose
 
Sine Scleroderma
 
Nicht klassifizierbar
 
 
1.3) Bitte geben Sie die Ergebnisse der Antikörpermessungen an. Bitte markieren Sie das entsprechende Feld, wenn der Test positiv verlief (falls unklar, fragen Sie Ihren behandelnden Arzt) :
 
Anti-nukleäre Antikörper
 
Anti-zentromer-Antikörper
 
Anti-Topoisomerase I (Scl-70) Antikörper
 
Anti-RNA Polymerase III Antikörper

 
 
1.4) Bitte geben Sie Ihr Alter und die Krankheitsdauer in Jahren seit dem ersten Krankheitssymptom an.
 
 
1.4.1) Alter in Jahren zum Zeitpunkt dieser Umfrage:
   
1.4.2)Dauer der Symptome inklusive des Raynaud-Syndroms (Jahre):
   
1.4.3) Dauer der Symptome (Haut, Gelenke …), das Raynaud-Phänomen ausgenommen (Jahre):
   
 
 
1.5.1) Sind Sie Mitglied einer nationalen Patientenorganisation?
 
Ja
 
Nein

 
 
1.5.2) In welchem Land leben Sie?
 
Afrika südlich der Sahara
 
Armenien / ARM
 
Australien / AUS
 
Belarus / BLR
 
Belgien / BEL
 
Brasilien / BRA
 
British Virgin Islands / IVB
 
Bulgarien / BUL
 
Canada / CAN
 
Chile / CHI
 
China ( Volksrepublik ) / CHN
 
Costa Rica / CRC
 
Cuba / CUB
 
Dänemark / DEN
 
Deutschland / GER
 
Dominikanische Republik / DOM
 
England / ENG
 
Estland / EST
 
Finnland / FIN
 
Frankreich / FRA
 
Georgien / GEO
 
Griechenland / GRE
 
Großbritannien / GBR
 
Guyana / GUY
 
Haiti / HAI
 
Hong Kong, China HKG
 
Indien / IND
 
Indonesien / INA
 
Irland / IRL
 
Israel / ISR
 
Italien / ITA
 
Japan / JPN
 
Kolumbien / COL
 
Königreich Saudi-Arabien / KSA
 
Korea / KOR
 
Kosovo / KOS
 
Kroatien / CRO
 
Litauen / LTU
 
Luxemburg / LUX
 
Madagaskar / MAD
 
Malediven / MDV
 
Mexiko / MEX
 
Monaco / MON
 
Neuseeland / NZL
 
Nordafrika
 
Ostafrika
 
Peru / PER
 
Philippinen / PHI
 
Polen / POL
 
Portugal / POR
 
Rumänien / ROM
 
Russische Föderation / RUS
 
Saudi-Arabien / KSA
 
Schweiz / SUI
 
Serbien / SRB
 
Spanien / ESP
 
Südafrika / RSA
 
Tahiti / TAH
 
Thailand / THA
 
Türkei / TUR
 
Ukraine / UKR
 
Ungarn / HUN
 
Andere (bitte angeben)
 
 
1.6.1) Bitte bewerten Sie auf einer Skala von 0 bis 10, inwieweit eine Organbeteiligung Ihr tägliches Leben beeinflusst (0= keine Einschränkung & 10 = grösste Einschränkung).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Lunge
Herz
Raynaud-Phänomen
Geschwüre der Finger
Magen-Darm-Trakt (inkl. Stuhlinkontinenz)
Muskeln und Gelenke
Niere
Haut
Andere
 
 
1.6.2) Andere (kurze Beschreibung) :
   
 
1.7.1) Bitte bewerten Sie auf einer Skala von 0 bis 10 den Schweregrad der jeweiligen Organbeteiligung bei Ihnen (0= überhaupt nicht Organbeteiligung & 10 = maximale Organbeteiligung).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Lunge
Herz
Raynaud-Phänomen
Geschwüre der Finger
Magen-Darm-Trakt (inkl. Stuhlinkontinenz)
Muskeln und Gelenke
Niere
Haut
Andere
 
 
1.7.2) Andere (kurze Beschreibung) :
   
 
 
1.8.1) Haben Sie jemals Nikotin geraucht?
 
Niemals
 
Ehemaliger Raucher
 
Aktueller Raucher
 
 
1.8.2) Stopp des Nikotinkonsums nach Beginn der Sklerodermie:
 
Ja
 
Nein

 
 
Anzahl der Jahre, in denen Sie geraucht haben
   
Durchschnittliche Anzahl Zigaretten pro Tag: