Eustar/Fesca
Indagine sulla Sclerosi Sistemica
43%
Exit Survey
Dati Demografici
Parte Prima
1.1) Può affermare di essere affetto/a da Sclerosi Sistemica (denominata anche Sclerodermia o SSc)?
SI
NO
Non so (specificare)
1.2) Può indicare la variante di Sclerosi Sistemica di cui soffre? (Se necessario, può consultare il Suo medico)
Sclerosi sistemica variante cutanea diffusa
Sclerosi sistemica variante cutanea limitata
Sclerosi sistemica “sine scleroderma”
Non definita
1.3) Può indicare il risultato dei Suoi test immunologici? Segnali cortesemente i test risultati positivi cliccando la casella corrispondente. (Se necessario, può consultare il Suo medico)
Anticorpi antinucleo
Anticorpi anticentromero
Anticorpi anti-topoisomerasi (Scl70)
Anticorpi anti-RNA polimerasi III
1.4) Può indicare la Sua età e la durata della Sua malattia in anni facendo riferimento alla comparsa dei primi sintomi?
1.4.1) Età al momento attuale (anni)
1.4.2) Durata della malattia dall’esordio del fenomeno di Raynaud (anni)
1.4.3) Durata della malattia dalla comparsa dei primi sintomi non Raynaud (fibrosi cutanea, artralgie) (anni)
1.5.1) E’ membro di un’associazione di malati?
SI
NO
1.5.2) Indichi nella casella adiacente in quale Paese risiede
Africa sub -sahariana
Africa orientale
Africa occidentale
Africa del Nord
Armenia / ARM
Australia / AUS
Bielorussia / BLR
Belgio / BEL
Brasile / BRA
Isole Vergini Britanniche / IVB
Bulgaria / BUL
Canada / CAN
Cile / CHI
PRC / CHN
Colombia / COL
Costa Rica / CRC
Croazia / CRO
Cuba / CUB
Danimarca / DEN
Repubblica Dominicana / DOM
Inghilterra / ENG
Estonia / EST
Finlandia / FIN
Francia / FRA
Georgia / GEO
Germania / GER
UK / GBR
Grecia / GRE
Guyana / GUY
Haiti / HAI
Hong Kong , Cina HKG
Ungheria / HUN
India / IND
Indonesia / INA
Irlanda / IRL
Israel / ISR
Italia / ITA
Giappone / JPN
Arabia Saudita / KSA
Corea / KOR
Kosovo / KOS
Lituania / LTU
Lussemburgo / LUX
Madagascar / MAD
Maldive / MDV
Messico / MEX
Monaco / MON
Nuova Zelanda / NZL
Peru / PAR
Filippine / PHI
Polonia / POL
Portogallo / POR
Romania / ROM
Russia / RUS
Serbia / Building
Arabia Saudita / KSA
South Africa /RSA
Spagna / ESP
Svizzera / SUI
Tahiti / TAH
Thailandia / THA
Turchia / TUR
Ucraina / UKR
UAE / UAE
Stati Uniti d'America / USA
Uruguay / URU
Venezuela / VEN
Vietnam / VITA
Altro (si prega di specificare)
1.6.1) Descriva cortesemente con un valore numerico da 0 a 10 (0=nessuna influenza; 10= massima influenza) quanto i seguenti sintomi legati a diversi organi o apparati influiscono sulle Sue attività di vita quotidiana:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sintomi respiratori
Sintomi cardiaci
Fenomeno di Raynaud
Ulcere digitali
Sintomi gastroenterici (inclusi i sintomi ano-rettali)
Sintomi muscolo scheletrici
Sintomi renali
Coinvolgimento della cute
Altri sintomi
1.6.2) Le chiediamo cortesemente di specificare nella casella sottostante l’eventuale presenza di sintomi relativi ad organi e apparati non menzionati nella lista precedente.
1.7.1) Descriva cortesemente con un valore numerico da 0 a 10 (0=minima gravità; 10= massima gravità) la gravità dei seguenti sintomi relativi a diversi organi e apparati nell’ambito della Sua malattia:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sintomi respiratori
Sintomi cardiaci
Fenomeno di Raynaud
Ulcere digitali
Sintomi gastroenterici (inclusi i sintomi ano-rettali)
Sintomi muscolo scheletrici
Sintomi renali
Coinvolgimento della cute
Altri sintomi
1.7.2) Le chiediamo cortesemente di specificare nella casella sottostante l’eventuale presenza di sintomi relativi ad organi e apparati non menzionati nella lista precedente.
1.8.1) E’ mai stato esposto al fumo di tabacco?
No, mai
Sì, come fumatore passivo (ad esempio convivente di un fumatore)
Sì, ho fumato in passato
1.8.2) Ha smesso di fumare dopo che Le è stata diagnosticata la Sclerosi Sistemica?
Si
No
1.8.3) Al momento attuale Lei è un fumatore/una fumatrice attivo/a?
Si
No
Indichi cortesemente nella casella sottostante per quanti anni ha fumato:
Indichi cortesemente nella casella sottostante il numero medio di sigarette fumate al giorno :
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