Questionnaire EUSTAR_FESCA_Dutch Version

DEMOGRAFISCHE GEGEVENS

DEEL 1

1.1) Kan u bevestigen dat u systeemsclerose hebt (systeemsclerose of sclerodermie)?

Ja

Nee

Onzeker

1.2) Welk type sclerodermie hebt u? (indien nodig, vraag na bij uw arts)

Diffuse huidaantasting

Gelimiteerde huidaantasting

Zonder sclerodermie

Ongedefinieerd

1.3) Welke zijn de resultaten van uw immunologische testen? Klik de positieve testen aan (indien nodig, vraag na bij uw arts).

Anti-nucleaire antilichamen

Anti-centromeer antilichamen

Anti-topoisomerase antilichamen

Anti-RNA polymerase III antilichamen

1.4) Hoe oud bent u en wat is uw ziekteduur (in jaren) sinds de eerste symptomen van uw ziekte?

1.4.1) Uw leeftijd in jaren op het moment van het invullen van deze vragenlijst:

1.4.2) Hoeveel jaar hebt u reeds het fenomeen van Raynaud?

1.4.3) Hoeveel jaar sinds het eerste niet-Raynaud symptoom (huid, gewrichten, …)?

1.5.1) Bent u lid van een nationale patiëntenvereniging?

Ja

Neen

1.5.2) In welk land leeft u?

1.6.1) Geef een score van 0 tot 10 (0=helemaal niet ernstig & 10=maximaal ernstig) die aangeeft welke de impact is van het desbetreffende orgaansysteem op uw dagelijks leven:

1.6.2) Indien een andere orgaansysteem een impact geeft op uw dagelijks leven, gelieve dit in het onderstaande veld in te vullen:

1.7.1) Rangschik van 0 tot 10 (0=helemaal niet ernstig & 10=maximaal ernstig) de orgaanaantastingen (ten gevolge van uw ziekte) die volgens u het meest ernstig zijn.

1.7.2 ) Indien er een ander orgaansysteem is dat niet vermeld wordt op deze lijst, gelieve dit in het onderstaande veld in te vullen:

1.8.1) Bent u blootgesteld geweest aan tabak?

Nooit

Passief roker bv. samengewoond met een roker

Vroegere roker

1.8.2) Bent u gestopt met roken nadat u sclerodermie kreeg?

Ja

Neen

1.8.3) Rookt u op dit moment?

Ja

Nee

Aantal jaren gerookt:

Gemiddeld aantal sigaretten per dag: