EUSTAR/FESCA
Skleroderma Ispitivanje
43%
Exit Survey
DEMOGRAFSKI PODACI
1.dio
1.1) Možete li potvrditi da bolujete od sustavne skleroze ili skleroderme?
Da
Ne
Nisam siguran (objasniti)
1.2) Koji oblik sustavne skleroze imate? (ako je potrebno, upitajte svog liječnika)
Difuzni kožni oblik
Limitirani kožni oblik
Sine scleroderma
Nije definirano
1.3) Kakvi su rezultati Vaših imunoloških testova? Molim Vas, označite one testove čiji je nalaz bio pozitivan? (ako je potrebno, upitajte svog liječnika).
Antinuklearna protutijela
Anticentromerna protutijela
Anti- topoizomeraza protutijela
Anti-RNA polimeraza III protutijela
1.4) Koje ste dobi i koliko traje Vaša bolest od pojave prvih simptoma?
1.4.1) Koliko (trenutno) imate godina
1.4.2) Dužina trajanja bolesti, od pojave Raynaudovog fenomena (u godinama)
1.4.3) Dužina trajanja bolesti od pojave non Raynaud simptoma (kožna fibroza, bolovi u zglobovima (u godinama)
1.5.1) Jeste li član nacionalne udruge pacijenata?
Da
Ne
1.5.2) U kojoj zemlji živite?
Armenija / ARM
Australija / AUS
Belgija / BEL
Bjelorusija / BLR
Brazil / BRA
Britanski Djevičanski Otoci / IVB
Bugarska / BUL
Čile / CHI
Costa Rica / CRC
Danska / DEN
Dominikanska Republika / DOM
Engleska / ENG
Estonija / EST
Filipini / PHI
Finska / FIN
Francuska / FRA
Grčka / GRE
Gruzija / GEO
Gvajana / GUY
Haiti / HAI
Holandija
Hong Kong , Kina HKG
Hrvatska / CRO
Indija / IND
Indonezija / INA
Irska / IRL
Istočna Afrika
Italija / ITA
Izrael / ISR
Japan / JPN
Južna Afrika / RSA
Kanada / CAN
Kina ( Narodna Republika ) / CHN
Kolumbija / COL
Koreja / KOR
Kosovo / KOS
Kraljevina Saudijska Arabija / KSA
Kuba / CUB
Litva / LTU
Luxembourg / LUX
Madagaskar / MAD
Mađarska / HUN
Maldivi / MDV
Meksiko / MEX
Monaco / MON
Njemačka / GER
Novi Zeland / NZL
Peru / PO
Poljska / POL
Portugal / POR
Rumunjska / ROM
Ruska Federacija / RUS
Saudijska Arabija / KSA
Sjedinjene Američke Države / SAD
Sjeverna Afrika
Škotska
Španjolska / ESP
Srbija / SRB
Sub - saharskoj Africi
Švicarska / SUI
Tahiti / TAH
Tajland / THA
Turska / TUR
Ujedinjeni Arapski Emirati / UAE
Ukrajina / UKR
Urugvaj / URU
Velika Britanija / GBR
Vels
Venecuela / VEN
Vijetnam / VIE
Zapadna Afrika
Other
1.6.1) Rangirajte od 0 do 10 (0 = nije nimalo teško i 10 = najteže) utjecaj koji na Vaš svakodnevni život imaju sljedeći organski sustavi:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pluća
Srce
Raynaudov fenomen
Ranice na prstima
Gastro-intestinalni (uključujući i ano-rektalni)
Mišićno-koštani
Bubrezi
Koža
Drugo
1.6.2) Ako postoji drugi organski sustav koji nije gore spomenut, navedite ga:
1.7.1) Rangirajte od 0 do 10 (0 = nije nimalo teško i 10 = najteže) zahvaćanje kojeg organskog sustava Vam se čini najteže i najozbiljnije za Vašu bolest?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pluća
Srce
Raynaudov fenomen
Ranice na prstima
Gastro-intestinalni (uključujući i ano-rektalni)
Mišićno-koštani
Bubrezi
Koža
Drugo
1.7.2) Ako postoji drugi organski sustav koji nije gore spomenut, navedite ga:
1.8.1) Jeste li (bili) izloženi duhanu?
Nikada
Pasivni pušač npr. živite s pušačem
Bivši pušač
1. 8.2) Jeste li prestali pušiti kad Vam je dijagnosticirana sustavna skleroza?
Da
Ne
1.8.3) Pušite li trenutno?
Da
Ne
Koliko godina pušite?
Prosječan broj popušenih cigareta na dan:
Loading...
close
Loading...
Close
qprun3.questionpro.net