Borang Kaji Selidik Kajian Masalah Merokok Dalam K

1. Adakah anda pernah merokok?

Ya

Tidak

2. Jika Ya,apakah yang menyebabkan anda mula merokok?

Pengaruh rakan

Tekanan perasaan/kerja/keluarga

Perasaan ingin mencuba

Lain-lain

3. Bilakah anda mula merokok?

10-13 tahun

14-16 tahun

17-20 tahun

20 tahun keatas

4. Adakah anda berkawan dengan perokok?

Ya

Tidak

5. Adakah anda suka berkawan dengan perokok?

Ya

Tidak

6. Adakah anda merokok di asrama?

Ya

Tidak

7. Berapa kerap anda merokok dalam masa sehari?

1-2 batang/sehari

3-4 batang/sehari

5 batang/sehari dan keatas

8. Berapa kerap anda merokok dalam seminggu?

2-4 kali/seminggu

5-8 kali/seminggu

9-12 kali/seminggu

12 kali/seminggu dan keatas

9. Pada waktu bilakah anda merokok?

Sebelum/Selepas kelas

Sebelum/Selepas makan

Sebelum/Selepas mandi

Ketika stres/bermasalah

Sebelum/selepas tidur

Lain-lain

10. Adakah anda berniat hendak berhenti merokok?

Tidak

Ya,caranya adalah minum banyak air kosong

Ya,caranya adalah berjumpa doktor

Ya,caranya adalah anda mempunyai cara tersendiri