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Nombre completo
   
 
 
 
Cuantos días utiliza el propulsor mandibular a la semana
   
 
 
Grado de comodidad hacia el propulsor mandibular al incio del tratamiento
muy comodo Neutral muy incomodo
 
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Grado de comodidad hacia el propulsor mandibular actualmente
Muy comodo Neutral Muy incomodo
 
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A notado cambios en su salivación al utilizar el propulsor mandibular
Mucha salivación Permaneció igual Disminuyo la salivación
 
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El aparato se mantiene fijo en su boca
Se mantiene fijo Se desaloja con facilidad
 
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¿Ha presentado alguna molestia al abrir y cerrar la boca después de retirar el propulsor mandibular?
Sin molestia neutral Con mucha molestia
 
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Ha presentado sensibilidad o dolor en sus dientes, debido al propulsor mandibular
Nada de dolor Algo de dolor Mucho dolor
 
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Ha presentado alguna molestia en su encía
Ninguna molestia Molestia leve Muchas molestias
 
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Al despertar ¿a presentado cambios es su mordida?
Sin cambios Cambios leves Muchos cambios
 
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