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* Nombre Encuestador
   
 
 
Fecha
 
 
 
Punto de Localización de Encuesta
   
 
 
 
Género
 
Femenino
 
Masculino
 
 
 
Edad
   
 
 
 
Nivel de Ingreso Familiar
 
Bajo 200.000
 
Entre 200.000 y 600.000
 
Sobre 600.000
 
 
 
Origen del Viaje
   
 
 
 
Destino del Viaje
   
 
 
 
Propósito del Viaje
 
Al Trabajo
 
Por Trabajo
 
Al Estudio
 
De Salud
 
Ver a Alguien
 
Volver a Casa
 
Buscar/Dejar a Alguien
 
Comer/Tomar Algo
 
Buscar/Dejar Algo
 
De Compras
 
Trámites
 
Recreación
 
Otra