This free survey is powered by
QUESTIONPRO.COM
Create a Survey
Surveys
2012
February
G
GIHM Survey
GIHM Survey
0%
Exit Survey »
Selamat pagi/siang/sore. Nama saya Budhy Priantomo Saya anggota dari GIHM Indonesia, GIHM Indonesia atau GastroIntestinal Health Mania Indonesia, merupakan tempat berkumpul teman2 dari kaskus dan lain2, untuk saling sharing info, pengalaman tentang GastroIntestinal problem/ masalah lambung dan percernaan.
Terima kasih karena telah bersedia berpartisipasi dalam studi ini. saya hanya ingin mendapatkan pendapat Anda pengalaman tentang GastroIntestinal problem/ masalah lambung dan percernaan. Harapan saya, Anda diharapkan memberikan pendapat anda yang jujur mengenai tiap topik yang akan ditanyakan. Tolong usahakan memberikan informasi yang setepat mungkin. Anda boleh saja mencek catatan-catatan yang ada supaya jawaban yang diberikan sungguh-sungguh berarti bagi studi ini. Saya menjamin semua yang didiskusikan akan dijaga kerahasiaannya.
I Agree
*
Name
*
Usia anda?
*
Jenis Kelamin anda?
1. Pria
2. Wanita
*
Tempat tinggal Anda?
1. Jakarta
2. Bogor
3. Tangerang
4. Depok
5. Bekasi
Other
*
Manakah di antara agama/kepercayaan di bawah ini yang paling tepat menggambarkan agama / kepercayaan Anda?
1. Islam
2. Kristen
3. Katolik
4. Budha
5. Hindu
Other
*
Status pernikahan yang manakah yang sesuai dengan anda?
1. Belum menikah
2. Menikah
3. Cerai/Janda/Duda
*
Tingkat pendidikan formal tertinggi manakah yang telah anda capai
1. Tidak sekolah
2. Tidak tamat SD
3. Tamat SD
4. SMP, tidak tamat
5. Tamat SMP
6. SMA, tidak tamat
7. Tamat SMA
8. Tidak tamat Diploma
9. Tamat Diploma
10. Tidak tamat S1
11. Tamat S1/S2
Hanya untuk tujuan klasifikasi saja, dengan melihat kartu ini, dapatkah Anda sebutkan termasuk dalam kelompok manakah jumlah pengeluaran rumah tangga ini perbulannya, yaitu keseluruhan pengeluaran untuk makanan, pakaian, kendaraan/transport, listrik dan lain sebagainya perbulannya tetapi tidak termasuk pengeluaran-pengeluaran besar yang tidak tetap
1. Kurang dari/sama dengan Rp. 500.000
2. Rp. 500.001 – Rp. 600.000
3. Rp. 600.001 – Rp. 700.000
4. Rp. 700.001 – Rp. 800.000
5. Rp. 800.001 – Rp. 900.000
6. Rp. 900.001 – Rp. 1.000.000
7. Rp. 1.000.001 – Rp. 1.250.000
8. Rp. 1.250.001 – Rp. 1.500.000
9. Rp. 1.500.001 – Rp. 1.750.000
10. Rp. 1.750.001 – Rp. 2.000.000
11. Rp. 2.000.001 – Rp. 2.500.000
12. Rp. 2.500.001 – Rp. 3.000.000
13. Rp. 3.000.001 – Rp. 3.500.000
14. Lebih dari Rp. 3.500.000
15. (Jangan diperlihatkan) Tidak tahu/Menolak
Kapan Pertama kali Anda di vonis mempunyai masalah GastroIntestinal problem/ masalah lambung dan percernaan?
1. 1-4 minggu yang lalu
2. 1 bulan yang lalu
3. 2 bulan yang lalu
4. 3 bulan yang lalu
5. 4 bulan yang lalu
6. 5 bulan yang lalu
7. 6 bulan yang lalu
8. lebih dari 6 bulan yang lalu
9. setahun yang lalu
10. Lebih dari setahun yang lalu
Loading...
close
Loading...
Close
qpweb1.questionpro.net