This free survey is powered by QUESTIONPRO.COM
0%
 
 
* ZAAKNUMMER
   
* VOLGNUMMER
   
 
 

nooit zelden soms vaak altijd
* 1a Ik raak op het werk geirriteerd
* 2a Ik ben vergeetachtig
* 3a Ik vind het werk niet interessant
* 4a Ik pieker over het werk
* 5a Ik ben geestelijk op
* 6a Ik voel me door het werk lusteloos
* 7a Ik kan het werk moeilijk van me afzetten
* 8a Ik ben emotioneel door het werk
* 9a Ik heb gevoelens van angst
* 10a Ik heb concentratieproblemen
nooit zelden soms vaak altijd
* 11a Ik heb geen zin meer in het werk
* 12a Ik ben cynisch over het werk
* 13a Ik heb slaapklachten
* 14a Ik voel me onzeker
* 15a Ik voel me door het werk gespannen
* 16a Ik heb depressieve gevoelens
* 17a Ik heb gevoelens van vijandigheid
* 18a Ik ben ontevreden over het werk
 
 
Indien bij het verschijnsel (vraag a) nooit is in gevuld klik dan de laatste mogelijkheid aan: NVT (niet van toepassing).


1
inhoud
2
contact
3
emogeb
4
hoeveel
5
inspann
6
tempo
7
afwtijd
8
pauze
9
overwerk
10
andere
11
NVT
* 1b geirriteerd door
* 2b vergeetachtig door
* 3b niet interessant door
* 4b piekeren door
* 5b geestelijk op door
* 6b lusteloos door
* 7b niet afzetten door
* 8b emotioneel door
* 9b angst door
* 10b concentratieprob. door
1
inhoud
2
contact
3
emogeb
4
hoeveel
5
inspann
6
tempo
7
afwtijd
8
pauze
9
overwerk
10
andere
11
NVT
* 11b geen zin door
* 12b cynisch door
* 13b slaapklachten door
* 14b onzeker door
* 15b gespannen door
* 16b depressief door
* 17b vijandig door
* 18b ontevreden door
 
 

Ja Nee
* 19 Hebt u nogal eens pijnen in uw borst of hartstreek?
* 20 Hebt u nogal eens hartkloppingen of bonzingen in uw hartstreek?
* 21 Is uw eetlust minder dan u normaal acht?
* 22 Hebt u nogal eens een opgezet of drukkend gevoel in uw maagstreek?
* 23 Bent u gauw kortademig?
* 24 Heb u nogal eens pijnen in uw maagstreek
 

Ja Nee
* 25 Hebt u vaak een vieze of zoetige smaak in uw mond?
* 26 Is uw maag nogal eens van streek?
* 27 Hebt u het nogal eens benauwd op uw borst?
* 28 Hebt u nogal eens klachten over pijn in botten en spieren?________
* 29 Hebt u nogal een last van rugpijnen?
 

Ja Nee
* 30 Hebt u vaak een gevoel van moeheid?
* 31 Heb u nogal eens last van hoofdpijn?
* 32 Hebt u nogal eens maagklachten?
* 33 Bent u nogal eens duizelig?________________________________
* 34 Is uw buik nogal eens van streek?
 

Ja Nee
* 35 Voelt u zich nogal eens slaperig of suffig?
* 36 Hebt u wel eens een vedoofd gevoel of tintelingen in uw ledematen?
* 37 Voelt u zich nogal eens lusteloos?
* 38 Staat u in de regel 's ochtends moe en niet uitgerust op?
* 39 Voelt u zich gauwer moe dan u normaal acht?
 
 
 
* 40 Hoeveel kalenderdagen bent u de afgelopen 6 maanden ziek geweest?
   
 
 
* 41 Hoe vaak was u het afgelopen jaar betrokken bij een bijna-ongeval
   
* 42 Hoe vaak was u het afgelopen jaar betrokken bij een ongeval met letstel?
   
 
 

Is de werknemer ook geinterviewd?
 
ja
 
nee
 
 
Resultaat van het interview
NOOIT SOMS VAAK ALTIJD
* TOPIC 1 INHOUD
* TOPIC 2 CONTACTEN
* TOPIC 3 EMOTIONELE GEBEURTENISSEN
* TOPIC 4 HOEVEELHEID WERK
* TOPIC 5 INSPANNENDHEID
* TOPIC 6 WERKTEMPO
* TOPIC 7 AFWIJKENDE WERKTIJDEN
* TOPIC 8 PAUZE EN SNIPPERMOGELIJKHEDEN
* TOPIC 9 OVERWERK
 
 
 
* Interview: Hoeveel kalenderdagen bent u de afgelopen 6 maanden ziek geweest?
   
 
 
Opmerkingen
   
 
Please contact [email protected] if you have any questions regarding this survey.
Survey Software Powered by QuestionPro Survey Software