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| Edad al iniciar la relación: | | | | Edad al iniciar la convivencia: | | | | Tiempo de convivencia: | | | | Edad de inicio del maltrato: | | |
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| Actos cometidos durante el maltrato |
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| Medio coactivo empleado por el agresor |
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| ¿En alguna ocasión ha sentido que su vida estaba en peligro? |
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| Quien administra el dinero que ingresa al hogar |
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| A quien le comunico sobre el maltrato |
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| Número de veces (En caso de no recordar puede colocar "NO RECUERDO") | | |
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| Tiempo de estancia promedio | | |
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| Oculta el castigo recibido |
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| Porque no pudo desvincularse antes |
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| Es maltratada por sus hijos |
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| Identificación de los hijos |
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| ¿Realizo denuncias y/o exposiciones anteriormente? |
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| ¿Cuándo realizo la primer denuncia y/o exposición?: | | |
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| ¿Conoce la diferencia entre denuncia y exposición? |
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| Donde radico la primer denuncia y/o exposición |
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| Obtuvo constancias de la denuncia y/o exposición |
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| Asistencia médica por lesiones |
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| Adquisición de certificados |
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