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* Nombres y Apellido
   
 
 
 
Nacionalidad
 
V
 
E
 
 
 
* Cédula de Identidad
   
 
 
 
* Fecha de Nacimiento
   
 
 
 
Dirección de Habitación
   
 
 
 
Edad
   
 
 
 
Sexo
 
F
 
M
 
 
 
Estado Civil
   
 
 
 
¿Trabaja?
 
SI
 
NO
 
 
 
En caso de ser si:
 
Institución pública o privada
 
Por cuenta propia