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| * ¿Usted acostumbra el hábito de fumar? |
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| * ¿Consume Usted bebidas alcohólicas con frecuencia? |
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| * El tiempo transcurrido desde el último parto hasta el embarazo actual se le llama período ínter genésico. Señale el tiempo transcurrido desde su último parto. |
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| * Las mujeres que han tenido 3 partos o más se consideran multíparas. Marque con una X el grupo en el que usted se encuentra |
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| * Durante sus gestaciones anteriores. ¿Presentó riesgo de aborto? |
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| * Ha tenido partos anteriores con bajo peso al nacer? |
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| * A la captación del embarazo como clasificó de acuerdo al índice de masa corporal. |
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