38%
Exit Survey
 
 
Datos demográficos
 
 
1ª Parte
 
 
1.1) ¿Padece Usted de Esclerodermia Sistémica? Se trata de una enfermedad crónica autoinmune que se caracteriza por vasculopatía, fibrosis de la piel, afección de diversos órganos y anomalías inmunitarias. Las manifestaciones clínicas de esta enfermedad son heterogéneas y dependen de la afectación y en qué grado, de los órganos.
 
Yes
 
No
 
Indeterminado
 
 
 
1.2) ¿En qué tipo está clasificada la esclerosis sistémica (SSc) que padece ? (si fuera necesario, pregunte a su médico)
 
SSc cutánea difusa
 
SSc cutánea limitada
 
SSc sine scleroderma
 
No definida
 
 
1.3) ¿Dispone de los resultados de los tests inmunológicos que le han sido realizados en relación a anti-cuerpos?
Marcar los resultados positivos (si fuera necesario consulte con su médico)
 
Anticuerpos anti-nucleares
 
Anticuerpos anti-centrómeros
 
Anticuerpos anti-topoisomerasa (Scl70)
 
Anticuerpos anti-RNA polymerasa III

 
 
1.4) ¿Puede indicarnos su edad y desde cuando padece los primeros síntomas:
 
 
1.4.1) Su edad (en el momento de rellenar esta encuesta) (años)
   
1.4.2)¿Cuántos años hace que empezaron los síntomas del fenómeno de Raynaud (años)
   
1.4.3) ¿Cuántos años hace de los primeros síntomas diferentes al fenómeno de Raynaud? (piel, articulaciones…) (años)
   
 
 
1.5.1) ¿Pertenece a una asociación de pacientes?
 
Si
 
No

 
 
1.5.2) ¿En qué país está viviendo
 
África del Este
 
África del Norte
 
África Occidental
 
África Subsahariana
 
Alemania / GER
 
Arabia Saudita / KSA
 
Armenia / ARM
 
Australia / AUS
 
Bélgica / BEL
 
Bielorrusia / BLR
 
Brasil / BRA
 
Bulgaria / BUL
 
Canadá / CAN
 
Chile / CHI
 
Colombia / COL
 
Corea / KOR
 
Costa Rica / CRC
 
Croacia / CRO
 
Cuba / CUB
 
Dinamarca / DEN
 
Emiratos Árabes Unidos / EAU
 
España / ESP
 
Estados Unidos de América / USA
 
Estonia / EST
 
Filipinas / PHI
 
Finlandia / FIN
 
Francia / FRA
 
Georgia / GEO
 
Grecia / GRE
 
Guyana / GUY
 
Haití / HAI
 
Hong Kong, China HKG
 
Hungría / HUN
 
India / IND
 
Indonesia / INA
 
Inglaterra / ENG
 
Irlanda / IRL
 
Islas Vírgenes Británicas / IVB
 
Israel / ISR
 
Italia / ITA
 
Japón / JPN
 
Kosovo / KOS
 
Lituania / LTU
 
Luxemburgo / LUX
 
Madagascar MAD /
 
Maldivas / MDV
 
Mexico / MEX
 
Monaco / MON
 
Nueva Zelanda / NZL
 
Perú / PAR
 
Polonia / POL
 
Portugal / POR
 
PRC / CHN
 
Reino de Arabia Saudita / KSA
 
Reino Unido / GBR
 
República Dominicana / DOM
 
Rumania / ROM
 
Rusia / RUS
 
Serbia / SRB
 
Sudáfrica /RSA
 
Suiza / SUI
 
Tahití / TAH
 
Tailandia / THA
 
Turquía / TUR
 
Ucrania / UKR
 
Uruguay / URU
 
Venezuela / FRI
 
Vietnam / VIDA
 
Otras
 
 
1.6.1) Evalúe entre 1 y 10 (0: nada severo & siendo 10: lo más severo), el impacto de las siguientes afecciones en su vida diaria:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pulmonar
Cardíaca
Vascular periférica (Raynaud)
Vascular periférica (úlceras digitales)
Gastro-intestinal (Estómago, esófago, intestino y ano-rectal)
Músculo-esquelética (aparato locomotor)
Renal
Piel
Otras
 
 
1.6.1) Otras (especificar)
   
 
1.7.1) Evaluar entre 0 y 10 (0 : no pesó en absoluto & 10 : tiene mucho peso en la severidad de su enfermedad), cada uno de los sistemas en cuanto a su peso en la impresión que Ud. tiene de la severidad (gravedad) de su enfermedad :
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pulmonar
Cardíaca
Vascular periférica (Raynaud)
Vascular periférica (úlceras digitales)
Gastro-intestinal (Estómago, esófago, intestino y ano-rectal)
Músculo-esquelética (aparato locomotor)
Renal
Piel
Otras
 
 
1.7.1) Otras (especificar)
   
 
 
1.8.1) Exposición al tabaco / tabaquismo activo
 
Nunca
 
Antiguo fumador
 
 
1.8.2) Ha dejado de fumar después de la enfermedad
 
Si
 
No
 
 
1.8.3) Fumador actual
 
Si
 
No

 
 
Años de fumador
   
n° medio cigarros al dia