40%
Exit Survey
 
 
Dati Demografici
 
 
Parte Prima
 
 
1.1) Può affermare di essere affetto/a da Sclerosi Sistemica (denominata anche Sclerodermia o SSc)?
 
SI
 
NO
 
Non so (specificare)
 

 
 
1.2) Può indicare la variante di Sclerosi Sistemica di cui soffre? (Se necessario, può consultare il Suo medico)
 
Sclerosi sistemica variante cutanea diffusa
 
Sclerosi sistemica variante cutanea limitata
 
Sclerosi sistemica “sine scleroderma”
 
Non definita
 
 
1.3) Può indicare il risultato dei Suoi test immunologici? Segnali cortesemente i test risultati positivi cliccando la casella corrispondente. (Se necessario, può consultare il Suo medico)
 
Anticorpi antinucleo
 
Anticorpi anticentromero
 
Anticorpi anti-topoisomerasi (Scl70)
 
Anticorpi anti-RNA polimerasi III

 
 
1.4) Può indicare la Sua età e la durata della Sua malattia in anni facendo riferimento alla comparsa dei primi sintomi?
 
 
1.4.1) Età al momento attuale (anni)
   
1.4.2) Durata della malattia dall’esordio del fenomeno di Raynaud (anni)
   
1.4.3) Durata della malattia dalla comparsa dei primi sintomi non Raynaud (fibrosi cutanea, artralgie) (anni)
   
 
 
1.5.1) E’ membro di un’associazione di malati?
 
SI
 
NO

 
 
1.5.2) Indichi nella casella adiacente in quale Paese risiede
 
Africa sub -sahariana
 
Africa orientale
 
Africa occidentale
 
Africa del Nord
 
Armenia / ARM
 
Australia / AUS
 
Bielorussia / BLR
 
Belgio / BEL
 
Brasile / BRA
 
Isole Vergini Britanniche / IVB
 
Bulgaria / BUL
 
Canada / CAN
 
Cile / CHI
 
PRC / CHN
 
Colombia / COL
 
Costa Rica / CRC
 
Croazia / CRO
 
Cuba / CUB
 
Danimarca / DEN
 
Repubblica Dominicana / DOM
 
Inghilterra / ENG
 
Estonia / EST
 
Finlandia / FIN
 
Francia / FRA
 
Georgia / GEO
 
Germania / GER
 
UK / GBR
 
Grecia / GRE
 
Guyana / GUY
 
Haiti / HAI
 
Hong Kong , Cina HKG
 
Ungheria / HUN
 
India / IND
 
Indonesia / INA
 
Irlanda / IRL
 
Israel / ISR
 
Italia / ITA
 
Giappone / JPN
 
Arabia Saudita / KSA
 
Corea / KOR
 
Kosovo / KOS
 
Lituania / LTU
 
Lussemburgo / LUX
 
Madagascar / MAD
 
Maldive / MDV
 
Messico / MEX
 
Monaco / MON
 
Nuova Zelanda / NZL
 
Peru / PAR
 
Filippine / PHI
 
Polonia / POL
 
Portogallo / POR
 
Romania / ROM
 
Russia / RUS
 
Serbia / Building
 
Arabia Saudita / KSA
 
South Africa /RSA
 
Spagna / ESP
 
Svizzera / SUI
 
Tahiti / TAH
 
Thailandia / THA
 
Turchia / TUR
 
Ucraina / UKR
 
UAE / UAE
 
Stati Uniti d'America / USA
 
Uruguay / URU
 
Venezuela / VEN
 
Vietnam / VITA
 
Altro (si prega di specificare)
 
 
1.6.1) Descriva cortesemente con un valore numerico da 0 a 10 (0=nessuna influenza; 10= massima influenza) quanto i seguenti sintomi legati a diversi organi o apparati influiscono sulle Sue attività di vita quotidiana:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sintomi respiratori
Sintomi cardiaci
Fenomeno di Raynaud
Ulcere digitali
Sintomi gastroenterici (inclusi i sintomi ano-rettali)
Sintomi muscolo scheletrici
Sintomi renali
Coinvolgimento della cute
Altri sintomi
 
 
1.6.2) Le chiediamo cortesemente di specificare nella casella sottostante l’eventuale presenza di sintomi relativi ad organi e apparati non menzionati nella lista precedente.
   
 
1.7.1) Descriva cortesemente con un valore numerico da 0 a 10 (0=minima gravità; 10= massima gravità) la gravità dei seguenti sintomi relativi a diversi organi e apparati nell’ambito della Sua malattia:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sintomi respiratori
Sintomi cardiaci
Fenomeno di Raynaud
Ulcere digitali
Sintomi gastroenterici (inclusi i sintomi ano-rettali)
Sintomi muscolo scheletrici
Sintomi renali
Coinvolgimento della cute
Altri sintomi
 
 
1.7.2) Le chiediamo cortesemente di specificare nella casella sottostante l’eventuale presenza di sintomi relativi ad organi e apparati non menzionati nella lista precedente.
   
 
 
1.8.1) E’ mai stato esposto al fumo di tabacco?
 
No, mai
 
Sì, come fumatore passivo (ad esempio convivente di un fumatore)
 
Sì, ho fumato in passato
 
 
1.8.2) Ha smesso di fumare dopo che Le è stata diagnosticata la Sclerosi Sistemica?
 
Si
 
No
 
 
1.8.3) Al momento attuale Lei è un fumatore/una fumatrice attivo/a?
 
Si
 
No

 
 
Indichi cortesemente nella casella sottostante per quanti anni ha fumato:
   
Indichi cortesemente nella casella sottostante il numero medio di sigarette fumate al giorno :