Scleroderma survey/ Italian | QuestionPro Survey

Dati Demografici

Parte Prima

1.1) Può affermare di essere affetto/a da Sclerosi Sistemica (denominata anche Sclerodermia o SSc)?

SI

NO

Non so (specificare)

1.2) Può indicare la variante di Sclerosi Sistemica di cui soffre? (Se necessario, può consultare il Suo medico)

Sclerosi sistemica variante cutanea diffusa

Sclerosi sistemica variante cutanea limitata

Sclerosi sistemica “sine scleroderma”

Non definita

1.3) Può indicare il risultato dei Suoi test immunologici? Segnali cortesemente i test risultati positivi cliccando la casella corrispondente. (Se necessario, può consultare il Suo medico)

Anticorpi antinucleo

Anticorpi anticentromero

Anticorpi anti-topoisomerasi (Scl70)

Anticorpi anti-RNA polimerasi III

1.4) Può indicare la Sua età e la durata della Sua malattia in anni facendo riferimento alla comparsa dei primi sintomi?

1.4.1) Età al momento attuale (anni)

1.4.2) Durata della malattia dall’esordio del fenomeno di Raynaud (anni)

1.4.3) Durata della malattia dalla comparsa dei primi sintomi non Raynaud (fibrosi cutanea, artralgie) (anni)

1.5.1) E’ membro di un’associazione di malati?

SI

NO

1.5.2) Indichi nella casella adiacente in quale Paese risiede

1.6.1) Descriva cortesemente con un valore numerico da 0 a 10 (0=nessuna influenza; 10= massima influenza) quanto i seguenti sintomi legati a diversi organi o apparati influiscono sulle Sue attività di vita quotidiana:

1.6.2) Le chiediamo cortesemente di specificare nella casella sottostante l’eventuale presenza di sintomi relativi ad organi e apparati non menzionati nella lista precedente.

1.7.1) Descriva cortesemente con un valore numerico da 0 a 10 (0=minima gravità; 10= massima gravità) la gravità dei seguenti sintomi relativi a diversi organi e apparati nell’ambito della Sua malattia:

1.7.2) Le chiediamo cortesemente di specificare nella casella sottostante l’eventuale presenza di sintomi relativi ad organi e apparati non menzionati nella lista precedente.

1.8.1) E’ mai stato esposto al fumo di tabacco?

No, mai

Sì, come fumatore passivo (ad esempio convivente di un fumatore)

Sì, ho fumato in passato

1.8.2) Ha smesso di fumare dopo che Le è stata diagnosticata la Sclerosi Sistemica?

Si

No

1.8.3) Al momento attuale Lei è un fumatore/una fumatrice attivo/a?

Si

No

Indichi cortesemente nella casella sottostante per quanti anni ha fumato:

Indichi cortesemente nella casella sottostante il numero medio di sigarette fumate al giorno :