40%
Exit Survey
 
 
DEMOGRAFSKI PODACI
 
 
1.dio
 
 
1.1) Možete li potvrditi da bolujete od sustavne skleroze ili skleroderme?
 
Da
 
Ne
 
Nisam siguran (objasniti)
 

 
 
1.2) Koji oblik sustavne skleroze imate? (ako je potrebno, upitajte svog liječnika)
 
Difuzni kožni oblik
 
Limitirani kožni oblik
 
Sine scleroderma
 
Nije definirano
 
 
1.3) Kakvi su rezultati Vaših imunoloških testova? Molim Vas, označite one testove čiji je nalaz bio pozitivan? (ako je potrebno, upitajte svog liječnika).
 
Antinuklearna protutijela
 
Anticentromerna protutijela
 
Anti- topoizomeraza protutijela
 
Anti-RNA polimeraza III protutijela

 
 
1.4) Koje ste dobi i koliko traje Vaša bolest od pojave prvih simptoma?
 
 
1.4.1) Koliko (trenutno) imate godina
   
1.4.2) Dužina trajanja bolesti, od pojave Raynaudovog fenomena (u godinama)
   
1.4.3) Dužina trajanja bolesti od pojave non Raynaud simptoma (kožna fibroza, bolovi u zglobovima (u godinama)
   
 
 
1.5.1) Jeste li član nacionalne udruge pacijenata?
 
Da
 
Ne
 
 
1.5.2) U kojoj zemlji živite?
 
Armenija / ARM
 
Australija / AUS
 
Belgija / BEL
 
Bjelorusija / BLR
 
Brazil / BRA
 
Britanski Djevičanski Otoci / IVB
 
Bugarska / BUL
 
Čile / CHI
 
Costa Rica / CRC
 
Danska / DEN
 
Dominikanska Republika / DOM
 
Engleska / ENG
 
Estonija / EST
 
Filipini / PHI
 
Finska / FIN
 
Francuska / FRA
 
Grčka / GRE
 
Gruzija / GEO
 
Gvajana / GUY
 
Haiti / HAI
 
Holandija
 
Hong Kong , Kina HKG
 
Hrvatska / CRO
 
Indija / IND
 
Indonezija / INA
 
Irska / IRL
 
Istočna Afrika
 
Italija / ITA
 
Izrael / ISR
 
Japan / JPN
 
Južna Afrika / RSA
 
Kanada / CAN
 
Kina ( Narodna Republika ) / CHN
 
Kolumbija / COL
 
Koreja / KOR
 
Kosovo / KOS
 
Kraljevina Saudijska Arabija / KSA
 
Kuba / CUB
 
Litva / LTU
 
Luxembourg / LUX
 
Madagaskar / MAD
 
Mađarska / HUN
 
Maldivi / MDV
 
Meksiko / MEX
 
Monaco / MON
 
Njemačka / GER
 
Novi Zeland / NZL
 
Peru / PO
 
Poljska / POL
 
Portugal / POR
 
Rumunjska / ROM
 
Ruska Federacija / RUS
 
Saudijska Arabija / KSA
 
Sjedinjene Američke Države / SAD
 
Sjeverna Afrika
 
Škotska
 
Španjolska / ESP
 
Srbija / SRB
 
Sub - saharskoj Africi
 
Švicarska / SUI
 
Tahiti / TAH
 
Tajland / THA
 
Turska / TUR
 
Ujedinjeni Arapski Emirati / UAE
 
Ukrajina / UKR
 
Urugvaj / URU
 
Velika Britanija / GBR
 
Vels
 
Venecuela / VEN
 
Vijetnam / VIE
 
Zapadna Afrika
 
Other
 
 
1.6.1) Rangirajte od 0 do 10 (0 = nije nimalo teško i 10 = najteže) utjecaj koji na Vaš svakodnevni život imaju sljedeći organski sustavi:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pluća
Srce
Raynaudov fenomen
Ranice na prstima
Gastro-intestinalni (uključujući i ano-rektalni)
Mišićno-koštani
Bubrezi
Koža
Drugo
 
 
1.6.2) Ako postoji drugi organski sustav koji nije gore spomenut, navedite ga:
   
 
1.7.1) Rangirajte od 0 do 10 (0 = nije nimalo teško i 10 = najteže) zahvaćanje kojeg organskog sustava Vam se čini najteže i najozbiljnije za Vašu bolest?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pluća
Srce
Raynaudov fenomen
Ranice na prstima
Gastro-intestinalni (uključujući i ano-rektalni)
Mišićno-koštani
Bubrezi
Koža
Drugo
 
 
1.7.2) Ako postoji drugi organski sustav koji nije gore spomenut, navedite ga:
   
 
 
1.8.1) Jeste li (bili) izloženi duhanu?
 
Nikada
 
Pasivni pušač npr. živite s pušačem
 
Bivši pušač
 
 
1. 8.2) Jeste li prestali pušiti kad Vam je dijagnosticirana sustavna skleroza?
 
Da
 
Ne
 
 
1.8.3) Pušite li trenutno?
 
Da
 
Ne
 
 
Koliko godina pušite?
   
Prosječan broj popušenih cigareta na dan: