Fiche RDV

Nom:
Prenom:
Adresse:
Ville:
Cp:
Phone:

Avez vous déjà bénéficié d'un bilan énergétique?

Oui

Non

Vous êtes propriétaire d'une maison, qu'elle est l'année de construction?

Vous êtes propriétaire depuis combien de temps?

Quel est votre mode de chauffage?

Votre consommation Fioul ou Gaz annuelle est de combien?

Vous consommation EDF annuelle est de combien?

Vous connaissez la surface habitable de votre maison?

Oui

Non

Votre toiture est elle bien ensoleillé?

Oui

Non

Avez vous 20m2 de disponibilité sur votre toiture?

Oui

Non

Combien de personnes vivent au sein de votre foyer?

Vous êtes nés en quelle année vous et votre conjointe?Année naissance Mr:

Année de naissance Mme:

Nom Agent:

Date RDV: