Hvernig líður þér í vinnunni?

Kyn?

Karl

Kona

Aldur?

Þjóðerni?

Hjúskaparstaða?

Einhleyp(ur)

Í sambandi

Í sambúð

Gift(ur)

Fjöldi barna?

Námsgráða?

Grunnskólapróf

Stúdentspróf

Háskólapróf

Lauk ekki grunnskólaprófi

Lauk ekki stúdentsprófi

Lauk ekki háskólaprófi

Annað nám eða námsgráða, hvaða?

Starfsheiti?

Hefur þú átt við eða átt núna við veikindi að stríða?

Já

Nei

Hver voru/eru þessi veikindi?

Vinsamlegast merkið við viðeigandi tölu þar sem 1=varla nokkurn tíman, 2=öðru hverju, 3=oft, 4=yfirleitt, 5=nánast alltaf.

Ég finn mig knúna/knúinn eða þvingaða(n) til að aðstoða fólk við að leysa úr vandamálum sínaum(þ.e. með því að bjóða fram óumbeðnar ráðleggingar)

Ég reyni að stjórna atburðum og hegðun annarra.