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Exit Survey
 
 
Age
 
20-25
 
25-30
 
30-35
 
35-40
 
40-45

 
 
 
Niveau scolaire
 
Primaire
 
Secondaire
 
Universitaire
 
 
 
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Quarterly
 
Annually
 
 
 
Profession
 
Sans
 
Fonctionnaire
 
Libérale
 
Etudiante
 
 
 
Statut matrimonial :

 
Célibataire
 
Mariée
 
Divorcée
 
Concubine
 
 
 
Nombre de grossesses
 
1
 
2
 
3
 
4
 
5
 
 
 
Nombre d'enfants

 
1
 
2
 
3
 
4
 
5
 
 
 
Mode s'accouchement
 
Voie basse
 
Voie basse+ forceps ou ventouse ou spatules
 
Césarienne programmée
 
Césarienne en urgence en cours de travail
 
 
 
Si accouchement par voie basse, y a -t-il eu des lésions du périnée?
 
Aucune
 
Déchirure
 
Episiotomie
 
 
 
Reprise des relations sexuelles après accouchement :
 
entre 4 et 6 semaines
 
entre 7 et 8 semaines
 
à 3 mois
 
à 7 mois ou plus