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Plantilla de encuesta de verificación de salud sin contacto

Utilice una plantilla de encuesta de verificación de salud sin contacto gratuita para pacientes que no se atreven a visitar una clínica u hospital. Este cuestionario de muestra recopila detalles del paciente, historial médico y datos de estilo de vida para ayudar a los médicos a saber más sobre la condición del paciente.

Las organizaciones de atención médica pueden utilizar la encuesta de control de salud sin contacto para ahorrar tiempo y ofrecer más tiempo presencial a los pacientes. Este cuestionario también ayuda a superar el miedo a la infección por COVID-19. Está listo para ser utilizado para cualquier control de salud, sin embargo, también puede personalizarlo según sus necesidades.


Detalles personales:
Años:
Género:
Gender:
Altura:
Peso:
¿Cómo calificaría su salud?
Salud física
Salud mental
¿Cómo describiría su salud física?
How would you describe your physical health?

Estilo de vida

¿Con qué frecuencia tiene a continuación en una semana?
0
70
Fumar
Alcohol
Malas hierbas
Otra droga ilícita
¿Cuántas horas de sueño tienes al día?
How many hours of sleep do you have each day?
¿Con qué frecuencia hace ejercicio en el gimnasio por semana?
How often do you exercise in gym per week?
¿Con qué frecuencia realiza actividad física ligera en casa por día?
How often do you engage in light physical activity at home per day?
¿Cuántas horas pasas al sol a la semana?
How many hours do you spend out in the sun per week?

Historial médico

¿Padeces alguna enfermedad crónica?
Do you suffer from any chronic illness?
¿Sufre de alguno de los siguientes?
¿Ha experimentado alguno de los siguientes síntomas en las últimas 24 horas?
No
Leve
Medio
Pesado
Frío
Fiebre
Tos
Dificultad para respirar
Dolor de cabeza
No
Leve
Medio
Pesado
Dolor muscular
Dolor de garganta
Diarrea
Pérdida del gusto
Pérdida del olfato
¿Toma algún suplemento de salud de forma habitual?
Do you take any health-supplement on a regular basis?
¿Toma algún medicamento recetado con regularidad?
Do you take any prescribed drug on a regular basis?
¿Con qué frecuencia se hace un chequeo médico?
How often do you get a health check-up?
¿Tiene alguna otra condición de salud o información que revelar?