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Plantilla de encuesta de verificación de salud sin contacto

Utilice una plantilla de encuesta de verificación de salud sin contacto gratuita para pacientes que no se atreven a visitar una clínica u hospital. Este cuestionario de muestra recopila detalles del paciente, historial médico y datos de estilo de vida para ayudar a los médicos a saber más sobre la condición del paciente.

Las organizaciones de atención médica pueden utilizar la encuesta de control de salud sin contacto para ahorrar tiempo y ofrecer más tiempo presencial a los pacientes. Este cuestionario también ayuda a superar el miedo a la infección por COVID-19. Está listo para ser utilizado para cualquier control de salud, sin embargo, también puede personalizarlo según sus necesidades.


Detalles personales:
Años:
Género:
Altura:
Peso:
¿Cómo calificaría su salud?
Salud física
Salud mental
¿Cómo describiría su salud física?
Estilo de vida
¿Con qué frecuencia tiene a continuación en una semana?
0
70
Fumar
Alcohol
Malas hierbas
Otra droga ilícita
¿Cuántas horas de sueño tienes al día?
¿Con qué frecuencia hace ejercicio en el gimnasio por semana?
¿Con qué frecuencia realiza actividad física ligera en casa por día?
¿Cuántas horas pasas al sol a la semana?
Historial médico
¿Padeces alguna enfermedad crónica?
¿Sufre de alguno de los siguientes?
¿Ha experimentado alguno de los siguientes síntomas en las últimas 24 horas?
¿Toma algún suplemento de salud de forma habitual?
¿Toma algún medicamento recetado con regularidad?
¿Con qué frecuencia se hace un chequeo médico?
¿Tiene alguna otra condición de salud o información que revelar?