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Plantillas de encuestas Encuestas de servicios médicos Cuidado de la Salud y Bienestar

Cuidado de la Salud y Bienestar

Encuesta especialmente diseñada para adultos de más de 55 años

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Estamos llevando a cabo una breve encuesta de opinión pública de las personas de 55 años de edad y con respecto a las necesidades de salud de mayor edad. Esta encuesta debe ser completada por una persona que cae en esa categoría de edad. En general, ¿cómo calificaría los hospitales locales en su área? Excelente Bueno Justa Pobre No es seguro ¿Cómo evaluaría su salud en general. ¿Quieres que dice ser: En buen estado de salud física. (No hay enfermedades importantes o discapacidad. Sólo rutina médica atención, tales como chequeos anuales necesarios.) Un leve daño físicamente. (Tienes enfermedades de poca importancia y / o discapacidades que podrían beneficiarse de un tratamiento médico o medidas correctivas.) Moderadamente deteriorado físicamente. (Tú tener una o más enfermedades o discapacidades que son o bien dolorosa o que requieren tratamiento médico sustancial.) Gravemente deteriorado físicamente. (Tienes una o más enfermedades o discapacidades que son o bien dolor severo o la vida amenazante, o que requieren tratamiento médico extenso.) Totalmente deteriorado físicamente. (Confinado a la cama y que requiere de tiempo completo asistencia médica o de enfermería para mantener las funciones vitales del cuerpo.) ¿Qué pasa con la cantidad de apoyo social que recibe de su familia, amigos, etc.? Cuando se tiene la necesidad de hablar con alguien o ir de excursión con amigos y / o familiares, ¿siente que hay alguien que satisface estas necesidades? Alto grado de apoyo social. (Gran parte de soporte está dado o está disponible, si es necesario, de la familia y amigos.) Por encima de grado medio de apoyo social. (Teniendo en cuenta o potencialmente disponible de la familia y amigos.) grado medio de apoyo social de amigos y familiares se da o potencialmente disponibles. A continuación grado medio de apoyo social. (Si bien algún tipo de apoyo está disponible, no es siempre disponibles) No hay soporte o apoyo potencial está disponible de la familia o los amigos. ¿Con qué frecuencia un amigo cercano o familiar que visita en su casa? Diariamente Varias veces a la semana Semanal Varias veces al mes Una vez al mes o menos ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor sus capacidades para realizar las actividades cotidianas: Puede realizar todas las actividades físicas de la vida diaria sin ayuda. (Excelente capacidad) Puede realizar todas las actividades físicas sin ayuda pero puede necesitar algo de ayuda con el trabajo pesado tales como lavandería y servicio de limpieza. (Buena capacidad) Usted requiere regularmente ayuda con ciertas actividades físicas y / o trabajo pesado, pero puede obtener a través de un solo día sin ayuda. (Capacidad moderada) Es necesario ayudar a cada día, pero no necesariamente lo largo del día o de la noche. (Capacidad gravemente deteriorada) Necesita ayuda durante todo el día y / o de la noche para llevar a cabo las actividades de la vida diaria. (Capacidad completamente deteriorado) ¿Puede llegar a lugares fuera de las distancias a pie: Sin ayuda Con un poco de ayuda Completamente incapaz de viajar a menos que se hagan arreglos especiales Otro ¿Puede usted hacer su propio trabajo de casa: Sin ayuda Con un poco de ayuda Completamente incapaz de hacer nada en casa Otro Se puede ir de compras al supermercado: Sin ayuda Con un poco de ayuda Completamente incapaz de hacer cualquier compra Otro ¿Se puede preparar sus propias comidas? Sin ayuda Con un poco de ayuda Completamente incapaz de preparar las comidas Otro ¿Puede usted hacer su propia ropa? Sin ayuda Con un poco de ayuda Completamente incapaz de hacer nada en absoluto de lavandería Otro ¿Puede usted manejar su propio dinero? Sin ayuda Con un poco de ayuda Completamente incapaz de manejar el dinero Otro ¿Se toma el cuidado de su propia apariencia, cosas como peinarse, afeitarse, etc.? Sin ayuda Con un poco de ayuda Alguien hace todo este tipo de cosas para usted Otro ¿Se vestirse y desvestirse usted? Sin la ayuda (escoger la ropa, vestido / desvestirse auto) Con un poco de ayuda Qué vestir y desvestir a alguien En las últimas 24 horas, el número de diferentes tipos de medicamentos han tomado? Si usted ha tomado la medicación en las últimas 24 horas, ¿cuántos de ellos han sido prescrito por su médico? Si usted ha tomado la medicación en las últimas 24 horas, ¿se toma el medicamento: Sin la ayuda (en las dosis correctas en el momento adecuado) Con un poco de ayuda (tomar medicamentos si alguien lo prepara para usted y / o le recuerda tomarlo) Completamente incapaz de tomar sus propias medicinas Otro ¿Usted o su cónyuge experimenta dolor crónico? (Ya sea el dolor crónico o recurrente) Yo Esposa Ambos Ninguno En caso afirmativo, ¿cómo está usted o su cónyuge actualmente está recibiendo tratamiento para el dolor crónico? No hay un tratamiento Medicación Otro Categoría de edad: 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85 Género: Masculino Hembra Número de miembros residen en su casa: ¿Cuáles son tus hábitos de vida actuales, en términos de su relación con las personas que viven con el? Vivir con el cónyuge solamente Vivo con esposo e hijos Vivir solo Otro ¿Es dueño o alquila su casa? Propio Alquilar Otro Estado de Empleo: Retirado Empleado de tiempo completo empleadas a tiempo parcial Estado civil: Casado Divorciado Viudo Nunca he estado casado Gracias.

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