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Por favor proporciónenos la siguiente información.
1. ¿Cuál es tu género?
4. ¿Cuál es el nivel de educación más alto que has alcanzado?
5. ¿Cuál es su estado civil?
6. ¿Estás discapacitado?
7. ¿Marque su ingreso bruto anual?
8. ¿Cuál de los siguientes grupos de raza te describe mejor?
9. ¿Con qué cobertura de salud está inscrito actualmente?
10. ¿Qué tan difícil es para usted pagar el costo del seguro de salud?
11. ¿Tiene un hijo de 26 años o menos que no ha podido incluir en su cobertura?
12. ¿Alguno de los miembros de su familia ha dejado la cobertura después de un diagnóstico de alguna enfermedad?
13. ¿La falta de cobertura de seguro médico le ha hecho considerar uno de los siguientes?
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