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Vorlagenbibliothek COVID 19 Health Evaluation Surveys COVID-19 Umfragevorlage + Beispielfragebogen

COVID-19 Umfragevorlage + Beispielfragebogen

Verwenden Sie diese COVID-19-Umfragevorlage, um Daten zur Gesundheit und Krankengeschichte von Menschen zu sammeln. Finden Sie heraus, ob die Person wahrscheinlich bereits infiziert ist. Erfahren Sie mehr über die gesundheitlichen Probleme der Patienten, ob jung oder älter.

In diesem Beispiel-Coronavirus-Fragebogen werden Fragen gestellt, die auf häufig auftretenden Symptomen bei den meisten Patienten beruhen. Passen Sie diese COVID-19-Forschungsvorlage an Ihre Bedürfnisse an. Verwenden Sie diese Umfragevorlage, um den nächsten Hotspot vorherzusagen und die Ausbreitung der Infektion zu stoppen.


Was ist Ihr Geburtsdatum?
Bitte geben Sie Ihre Daten ein
Was ist dein Geschlecht?
Haben Sie eines der folgenden Symptome?
Nein
Leicht
Mittel
Schwer
Kalt
Fieber
Husten
Kurzatmigkeit
Kopfschmerzen
Muskelschmerzen
Halsentzündung
Durchfall
Riechstörungen
Geschmacksstörungen
Nein
Leicht
Mittel
Schwer
Erschöpfung
Haben Sie andere Schwierigkeiten?
Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten?
Haben Sie eine Reisegeschichte in eines dieser Länder?
Mit wie vielen Personen sind Sie in den letzten 15 Tagen ungefähr in Kontakt gekommen?
Haben Sie Ihre Krankengeschichte bereits mit Regierungsbehörden geteilt?
Wie viele Senioren haben Sie zu Hause?
Wurden Sie am Flughafen oder im Krankenhaus getestet?
Bist du schwanger? Wenn ja, wählen Sie die Anzahl der Wochen.
Rauchen Sie?
Trinkst du Alkohol?
Arbeiten Sie in einem dieser risikoreichen Berufe?