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Vorlagenbibliothek COVID 19 Health Evaluation Surveys COVID-19 Umfragevorlage + Beispielfragebogen

COVID-19 Umfragevorlage + Beispielfragebogen

Verwenden Sie diese COVID-19-Umfragevorlage, um Daten zur Gesundheit und Krankengeschichte von Menschen zu sammeln. Finden Sie heraus, ob die Person wahrscheinlich bereits infiziert ist. Erfahren Sie mehr über die gesundheitlichen Probleme der Patienten, ob jung oder älter.

In diesem Beispiel-Coronavirus-Fragebogen werden Fragen gestellt, die auf häufig auftretenden Symptomen bei den meisten Patienten beruhen. Passen Sie diese COVID-19-Forschungsvorlage an Ihre Bedürfnisse an. Verwenden Sie diese Umfragevorlage, um den nächsten Hotspot vorherzusagen und die Ausbreitung der Infektion zu stoppen.


Was ist Ihr Geburtsdatum?
Bitte geben Sie Ihre Daten ein
Was ist dein Geschlecht?
What is your gender?
Haben Sie eines der folgenden Symptome?
Nein
Leicht
Mittel
Schwer
Kalt
Fieber
Husten
Kurzatmigkeit
Kopfschmerzen
Muskelschmerzen
Halsentzündung
Durchfall
Riechstörungen
Geschmacksstörungen
Nein
Leicht
Mittel
Schwer
Erschöpfung
Haben Sie andere Schwierigkeiten?
Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten?
Haben Sie eine Reisegeschichte in eines dieser Länder?
Mit wie vielen Personen sind Sie in den letzten 15 Tagen ungefähr in Kontakt gekommen?
Approximately, how many people have you come in contact with in past 15 days?
Haben Sie Ihre Krankengeschichte bereits mit Regierungsbehörden geteilt?
Have you already shared your medical history with government authorities?
Wie viele Senioren haben Sie zu Hause?
How many senior citizens do you have at home?
Wurden Sie am Flughafen oder im Krankenhaus getestet?
Have you been tested at airport or hospital?
Bist du schwanger? Wenn ja, wählen Sie die Anzahl der Wochen.
Rauchen Sie?
Do you smoke?
Trinkst du Alkohol?
Do you drink alcohol?
Arbeiten Sie in einem dieser risikoreichen Berufe?
Do you work in any of these high risk occupations?