حساب مجاني
قوالب المسح COVID 19 Health Evaluation Surveys نموذج المسح COVID-19 + استبيان عينة

نموذج المسح COVID-19 + استبيان عينة

استخدم قالب المسح COVID-19 لجمع البيانات المتعلقة بالتاريخ الصحي والطبي للأشخاص. اكتشف ما إذا كان الشخص مصابًا بالفعل. تعرف على المزيد عن المشاكل الصحية للمرضى سواء صغار السن أو كبار السن.

يطرح نموذج استبيان Coronavirus العينة أسئلة تستند إلى الأعراض الشائعة في غالبية المرضى. قم بتخصيص قالب البحث COVID-19 هذا وفقًا لاحتياجاتك. استخدم قالب الاستطلاع هذا للتنبؤ بنقطة الاتصال التالية وإيقاف انتشار العدوى.


ما هو تاريخ ميلادك؟
يرجى إدخال التفاصيل الخاصة بك
ما هو جنسك؟
هل تواجه أيًا من الأعراض التالية؟
لا
طفيف
متوسط
ثقيل
البرد
حمى
سعال
ضيق في التنفس
صداع الراس
ألم عضلي
إلتهاب الحلق
إسهال
اضطرابات الشم
اضطرابات الذوق
لا
طفيف
متوسط
ثقيل
إنهاك
هل تواجه أي صعوبات أخرى؟
هل تعانى من أى من الأمراض التالية؟
هل لديك تاريخ سفر إلى أي من هذه البلدان؟
تقريبًا ، كم عدد الأشخاص الذين اتصلت بهم خلال الخمسة عشر يومًا الماضية؟
هل سبق أن شاركت تاريخك الطبي مع السلطات الحكومية؟
كم عدد كبار السن لديك في المنزل؟
هل تم اختبارك في المطار أو المستشفى؟
هل انت حامل؟ إذا كانت الإجابة بنعم ، فحدد عدد الأسابيع.
هل تدخن؟
هل تشرب الخمر؟
هل تعمل في أي من هذه المهن عالية المخاطر؟