تم تصميم قالب مسح أسئلة تاريخ الصحة من قبل خبراء في QuestionPro. تم تصميم هذا الاستبيان لجمع معلومات مباشرة من المجيبين عن تاريخهم الصحي ، إذا خضعوا لأي عمليات جراحية أو تحصين ، إذا كانت لديهم عادة التدخين أو الشرب وتفاصيل أخرى مهمة قد تؤثر على صحتهم. يحتوي هذا الاستبيان على 12 سؤالًا يمكن تخصيصها لتناسب احتياجات الباحث. يمكن استخدام هذا النموذج من قِبل المهنيين الطبيين وأي باحث يرغب في جمع معلومات عن التاريخ الطبي / الصحي من المستجيبين له / لها.