調査テンプレートライブラリヘルスケア調査非接触健康診断調査テンプレート

非接触健康診断調査テンプレート

クリニックや病院への訪問をためらっている患者には、無料の非接触型ヘルスチェック調査テンプレートを使用してください。このサンプルアンケートは、患者の詳細、病歴、およびライフスタイルデータを収集して、医師が患者の状態についてより詳しく知るのに役立ちます。

医療機関は、非接触型健康診断調査を使用して時間を節約し、患者により多くの対面時間を提供できます。このアンケートは、COVID-19感染の恐怖を克服するのにも役立ちます。ヘルスチェックに使用する準備ができていますが、必要に応じてカスタマイズすることもできます。

use this free template

Preview this template

個人の詳細：

ファーストネーム

苗字

電話

電子メールアドレス

住所1

住所2

市

状態

郵便番号

年齢：

性別：

男性

女性

その他

どちらかというと言いたくない

高さ：

重量：

どのようにあなたの健康を評価しますか？

あなたの体の健康をどのように説明しますか？

健康である（病気や障害がない）。

軽度の身体障害（軽度の病気または障害）

中程度の身体障害（かなりの治療が必要）

重度の身体障害（広範囲にわたる治療が必要）

完全に身体障害のある（寝たきり）

暮らし

週にどれくらいの頻度で下にありますか？

0

70

煙

アルコール

雑草

その他の違法薬物

あなたは毎日何時間の睡眠をとっていますか？

0〜3

4-5

6-8

9-12

12+

週にどれくらいの頻度でジムで運動しますか？

決して

たまに

約半分の時間

ほとんどの時間

常に

自宅で1日にどのくらいの頻度で軽い身体活動を行っていますか？

決して

たまに

約半分の時間

ほとんどの時間

常に

週に何時間太陽の下で過ごしますか？

0〜2

3-5

6-10

11〜15

15+

病歴

慢性疾患に苦しんでいますか？

はい

番号

以下のいずれかに悩んでいますか？

高血圧

癌

糖尿病

循環器疾患

喘息

関節炎

パーキンソン病

その他の

Japanese (日本語) translation missing for : Have you experienced any of the below in the last 24 hrs?

	Japanese (日本語) translation missing for : No	Japanese (日本語) translation missing for : Slight	Japanese (日本語) translation missing for : Medium	Japanese (日本語) translation missing for : Heavy
Japanese (日本語) translation missing for : Cold	Japanese (日本語) translation missing for : No	Japanese (日本語) translation missing for : Slight	Japanese (日本語) translation missing for : Medium	Japanese (日本語) translation missing for : Heavy

Japanese (日本語) translation missing for : Fever	Japanese (日本語) translation missing for : No	Japanese (日本語) translation missing for : Slight	Japanese (日本語) translation missing for : Medium	Japanese (日本語) translation missing for : Heavy

Japanese (日本語) translation missing for : Cough	Japanese (日本語) translation missing for : No	Japanese (日本語) translation missing for : Slight	Japanese (日本語) translation missing for : Medium	Japanese (日本語) translation missing for : Heavy

Japanese (日本語) translation missing for : Shortness of breath	Japanese (日本語) translation missing for : No	Japanese (日本語) translation missing for : Slight	Japanese (日本語) translation missing for : Medium	Japanese (日本語) translation missing for : Heavy

Japanese (日本語) translation missing for : Headache	Japanese (日本語) translation missing for : No	Japanese (日本語) translation missing for : Slight	Japanese (日本語) translation missing for : Medium	Japanese (日本語) translation missing for : Heavy

	Japanese (日本語) translation missing for : No	Japanese (日本語) translation missing for : Slight	Japanese (日本語) translation missing for : Medium	Japanese (日本語) translation missing for : Heavy
Japanese (日本語) translation missing for : Muscle pain	Japanese (日本語) translation missing for : No	Japanese (日本語) translation missing for : Slight	Japanese (日本語) translation missing for : Medium	Japanese (日本語) translation missing for : Heavy

Japanese (日本語) translation missing for : Sore throat	Japanese (日本語) translation missing for : No	Japanese (日本語) translation missing for : Slight	Japanese (日本語) translation missing for : Medium	Japanese (日本語) translation missing for : Heavy

Japanese (日本語) translation missing for : Diarrhea	Japanese (日本語) translation missing for : No	Japanese (日本語) translation missing for : Slight	Japanese (日本語) translation missing for : Medium	Japanese (日本語) translation missing for : Heavy

Japanese (日本語) translation missing for : Loss of taste	Japanese (日本語) translation missing for : No	Japanese (日本語) translation missing for : Slight	Japanese (日本語) translation missing for : Medium	Japanese (日本語) translation missing for : Heavy

Japanese (日本語) translation missing for : Loss of smell	Japanese (日本語) translation missing for : No	Japanese (日本語) translation missing for : Slight	Japanese (日本語) translation missing for : Medium	Japanese (日本語) translation missing for : Heavy

Japanese (日本語) translation missing for : Do you take any health-supplement on a regular basis?

Japanese (日本語) translation missing for : Yes

Japanese (日本語) translation missing for : No

定期的に処方薬を服用していますか？

はい

番号

どのくらいの頻度で健康診断を受けますか？

3か月に1回

6か月に1回

一年に一度

必要なときだけ

その他の

他に開示すべき健康状態や情報はありますか？

use this free template

Related templates and questionnaires

医療検査サービス調査テンプレート

27 質問

テンプレートを見る

ヘルスケア意識調査テンプレート

44 質問

テンプレートを見る

医師・プラクティス調査テンプレート

47 質問

テンプレートを見る