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Modelo de pesquisa de verificação de saúde sem contato

Use um modelo gratuito de pesquisa de verificação de saúde sem contato para pacientes que hesitam em visitar uma clínica ou hospital. Este questionário de amostra coleta detalhes do paciente, histórico médico e dados de estilo de vida para ajudar os médicos a saber mais sobre a condição do paciente.

As organizações de saúde podem usar a pesquisa de verificação de saúde sem contato para economizar tempo e oferecer mais tempo pessoal aos pacientes. Este questionário também ajuda a superar o medo da infecção por COVID-19. Ele está pronto para ser usado em qualquer verificação de saúde, mas você também pode personalizá-lo de acordo com suas necessidades.

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Detalhes pessoais:

Primeiro nome

Último nome

telefone

Endereço de e-mail

Endereço Linha 1

endereço linha 2

Cidade

Estado

Código postal

Era:

Gênero:

Masculino

Fêmea

Outras

Prefiro não dizer

Altura:

Peso:

Como você avaliaria sua saúde?

Como você descreveria sua saúde física?

Com boa saúde física (sem doenças ou deficiências).

Deficiência física leve (doenças ou deficiências ligeiras)

Moderadamente debilitado fisicamente (requer tratamento substancial)

Gravemente debilitado fisicamente (requer tratamento extensivo)

Totalmente debilitado fisicamente (confinado à cama)

Estilo de vida

Quantas vezes você tem abaixo em uma semana?

Fumaça

Álcool

Ervas daninhas

Outra droga ilícita

Quantas horas de sono você tem por dia?

0-3

4-5

6-8

9-12

12+

Com que frequência você se exercita na academia por semana?

Nunca

De vez em quando

Cerca de metade do tempo

A maior parte do tempo

Sempre

Com que frequência você pratica atividades físicas leves em casa por dia?

Nunca

De vez em quando

Cerca de metade do tempo

A maior parte do tempo

Sempre

Quantas horas você passa ao sol por semana?

0-2

3-5

6 a 10

11-15

15+

Histórico médico

Você sofre de alguma doença crônica?

sim

Não

Você está sofrendo de algum dos sintomas abaixo?

Hipertensão

Câncer

Diabetes

Doença cardiovascular

Asma

Artrite

Mal de Parkinson

De outros

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Você toma algum medicamento prescrito regularmente?

sim

Não

Com que frequência você faz um check-up de saúde?

Uma vez em 3 meses

Uma vez em 6 meses

Uma vez por ano

Só quando necessário

De outros

Você tem alguma outra condição de saúde ou informação a divulgar?

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