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| Para preservar la confidencialidad de esta encuesta e identificarle ante el doctor que le atenderá le solicitamos que introduzca los últimos 4 dígitos de su dni o tarjeta de residencia seguido de la letra correspondiente (sin guiones ni espacios) | | |
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| Indique su talla en centimetros | | |
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| El hombro por el que consulto es el |
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| ENTORNO LABORAL Y DOMÉSTICO |
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| ¿Cuál es su trabajo actual? | | |
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| Su trabajo supone: (puede seleccionar más de una opción) |
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Permanecer sentado muchas horas (por ejemplo despacho, oficina, ordenador, conducir)
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Permanecer mucho tiempo de pie (comercio, hostelería,....)
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Caminar mucho (cartero, visitador,...)
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Utilizar muy a menudo equipos como teléfono, cajas registradoras, ordenador,...
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Cargar peso, agacharse, trepar, acuclillarse,...
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Está expuesto a productos químicos, tóxicos, pesticidas, gases,...
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| ¿Qué enfermedades padece? | | |
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| ¿Ha padecido o padece alguna de estas enfermedades? |
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| ¿Padece de alguna alergia? En caso afirmativo, especifique las sustancias a las que es alérgico. | | |
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| Indique las operaciones a las que haya sido sometido y en qué año aunque no tenga que ver con las articulaciones: | | |
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| ¿Está tomando medicación por algún motivo? En caso afirmativo especifique los medicamentos que está tomando (escriba nombre, dosis y frecuencia con la que la toma) | | |
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| ¿Cuántos cigarrillos fuma al día? | | |
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| Si fumó pero dejó de fumar ¿Cuántos cigarrillos fumaba al día y en qué año dejó de fumar?
Si NO FUMA, dejar en blanco. | | |
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| ¿Cuánto alcohol consume por semana? (una bebida es equivalente a una caña de cerveza, un vaso de vino o un chupito de licor de alta graduación) | | |
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| ¿Consume drogas (marihuana, cocaína, crack, metanfetaminas, u otras)? |
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| Describa a continuación en aproximadamente diez líneas cúal es el motivo de consulta y qué espera de ella. | | |
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| Seleccione el/los problema/s principal/es en su hombro (las respuestas no se excluyen entre sí. Puede marcar más de una respuesta) |
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| En cuanto a los síntomas de su hombro: ¿Hace cuánto que comenzaron? |
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| ¿Cómo comenzaron sus síntomas? |
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| En cuanto al inicio de sus síntomas, ¿lo relaciona con algún desencadenante? |
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| Si hubo desencadenante: ¿Con qué desencadenantes lo relaciona? |
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| ¿Cómo han evolucionado los síntomas? |
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| Indique qué tratamientos se le han aplicado en su hombro previamente a esta consulta (Respuestas no excluyentes. Puede seleccionar más de una respuesta) |
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| Si toma algún analgésico, indique qué analgésicos y a qué
dosis ( si no toma nada deje en blanco la respuesta) | | |
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| Si le pusieron alguna infiltración, si conoce qué se le inyectó y cuántas veces, especifíquelo (si no, deje en blanco la respuesta): | | |
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| Si recibió tratamiento con fisioterapia especifique el tipo y número de sesiones (si no, deje en blanco la respuesta): | | |
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| Indique cuándo se le aplicó el último tratamiento (sin contar con los analgésicos tomados vía oral). Si no ha recibido ningún tratamiento, déjelo en blanco. |
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| Indique durante cuánto tiempo se le aplicó el tratamiento |
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| ¿Cuál ha sido la respuesta al tratamiento? |
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| En caso que su respuesta sea "Mejor" indique ¿Durante cuánto tiempo estuvo mejor? |
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| ¿Actualmente tiene dolor en su hombro? |
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En cuanto al dolor que sufre en su hombro:
¿Cuándo es el dolor? |
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| ¿Afecta el dolor a la posición para dormir? |
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| ¿Tiene algún dolor en el cuello, la región torácica (pecho) u otra región del miembro superior? |
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| ¿Tiene problemas/ dolor en otras articulaciones de su cuerpo? |
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| ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas últimamente o desde que comenzó su problema de hombro? Responder Sí o No en cada una de esta opciones.
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| ¿Tiene dolor en el hombro durante la noche? |
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| Toma alguna medicación para el dolor (aspirina, ibuprofeno, paracetamol, etc)? |
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| Toma alguna medicación narcótica para el dolor (codeína o algo más fuerte)? |
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| ¿Cuántas pastillas toma diariamente (promedio)? | | |
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| ¿Cuánto dolor tiene hoy? (señálelo en la línea, 0=ningún dolor, 10= dolor insoportable)
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| ¿Siente el hombro inestable (como si fuera a dislocarse)? |
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| Concrete el grado de inestabilidad de su hombro (0=muy estable, 10=muy inestable)
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PREGUNTAS REFERIDAS AL BRAZO DERECHO
Rodee el número de la casilla que indique su capacidad para realizar las siguientes actividades con el brazo derecho
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PREGUNTAS REFERIDAS AL BRAZO IZQUIERDO
Indique su capacidad para realizar las siguientes actividades con el brazo izquierdo
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| Esta parte del cuestionario le pregunta sobre sus síntomas así como su capacidad para realizar ciertas actividades o tareas. Por favor conteste cada pregunta basándose en su condición o capacidad durante la última semana. Para ello marque un círculo en el número apropiado. Si usted no tuvo la oportunidad de realizar alguna de las actividades durante la última semana, por favor intente aproximarse a la respuesta que considere que sea la más exacta. No importa que mano o brazo usa para realizar la actividad; por favor conteste basándose en la habilidad ocapacidad y como puede llevar acabo dicha tarea o actividad |
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| Por favor puntúe su habilidad o capacidad para realizar las siguientes actividades durante la última semana. Para ello marque con un circulo el número apropiado
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| Durante la última semana: ¿su problema en el hombro, brazo o mano ha interferido con sus actividades sociales normales con la familia, sus amigos, vecinos o grupos? |
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| Durante la última semana: ¿ha tenido usted dificultad para realizar su trabajo u otras actividades cotidianas debido a su problema en el brazo, hombro o mano? |
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| Por favor ponga puntuación a la gravedad o severidad de los siguientes síntomas
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| Durante la ultima semana, cuánta dificultad ha tenido para dormir debido a dolor en el brazo, hombro o mano? |
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| Me siento menos capaz, confiado o útil debido a mi problema en el brazo, hombro, o mano |
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