Dental Triage

Exit Survey

El Nombre Primero (First Name)

Apellido (Last Name)

La Cita (Appointment)

Sí (Yes)

No (No)

¿Es usted un nuevo paciente? (Are you a new patient?)

Sí (Yes)

No (No)

¿Tiene algún dolor? (Do you have any pain?)

Sí (Yes)

No (No)

¿Siente dolor en la parte superior derecha, superior izquierda , inferior izquierda, o Inferior derecha? (Is the pain in the Upper Right (UR), Upper Left (UL), Lower Left (LL), or Lower Right (LR)?)

Superior Derecha (Upper Right)

Superior Izquierda (Upper Left)

Inferior Izquierda (Lower Left)

Inferior Derecha (Lower Right)

Other

¿Cuál es su nivel de dolor? (What is your pain level?)

Other Screening Notes