This free survey is powered by
  1. Surveys
  2. 2015
  3. January
  4. P
  5. Pendaftaran Online Vaksinasi TK III
0%
Questions marked with an * are required Exit Survey
 
 
* Tuliskan nama lengkap anda
   
 
 
* Tuliskan NRP anda secara lengkap (Contoh : 1210211000)
   
 
 
* Vaksinasi apa saja yg anda ingin ikuti?
 
Twinrix (Hepatitis A & B)
 
Eng B (Hepatitis B saja)
 
Cevarix (Khusus wanita)

 
 
Dimana lokasi penyuntikan yang anda inginkan ?
 
Deltoid (Bahu)
 
Gluteus (Bokong)
 
 
 
Apakah anda memiliki riwayat keloid ?
 
Ya
 
Tidak
 
 
 
Apakah anda memiliki riwayat alergi ?
 
Ya
 
Tidak
 
 
Jika Ya, sebutkan alergi yang ada miliki (Jika obat, sebutkan nama obat)
   
 
 
 
Adakah keluarga atau kerabat yang ingin ikut vaksin ? Jika ada, tuliskan nama lengkap, relasi, dan vaksin yang ingin diikuti ! (Contoh : Goldy, kakak kandung, Twinrix)
   
Mohon isi formulir pendaftaran sesuai dengan benar.
Bila ada pertanyaan lebih lanjut soal pendaftaran dan pelaksanaan vaksinasi bisa hubungi Sisil atau Faris.
Terima kasih atas kerja samanya.